Ежегодная конференция    

ХИРУРГОВ    
СЕВРО-ЗАПАДА   

АКТУАЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
ХИРУРГИИ

12 ДЕКАБРЯ 2018

Конференц-зал ГБУЗ ЛО
Ленинградская областная больница
Санкт-Петербург

АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С “ОСТРЫМ ЖИВОТОМ” В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ ЗА 2016 ГОД  С УЧЕТОМ ИТОГОВ РАБОТЫ ГОРОДСКОЙ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ

Яблонский П.К. Главный хирург Комитета по здравоохранению Правительства СанктПетербурга. Заведующий кафедрой госпитальной хирургии, СПбГУ, д.м.н., профессор

Скрябин О.Н. Научный руководитель Городского Центра Эндоскопической Урологии и новых технологий.  Главный хирург СПб ГУЗ "Клиническая больница им. Святителя Луки", д.м.н., профессор

Страница истории – 22.11.1801 г. родился удивительный по многогранности таланта человек – Владимир Иванович Даль: военный хирург, писатель, лексикограф, этнограф, создатель “Толкового словаря живого великорусского языка”.

Рассмотрены роль и место в современных условиях системы управления качеством медицинской помощи в эффективной работе хирургической службы города. Показана взаимосвязь проблем, возникших в работе ГорКЭК, с негативными результатами, полученными по итогам анализа качества хирургической помощи при семи нозологических формах т.н. “острого живота” в 2016 году: отсутствие целенаправленного изучения случаев летальных исходов, снижение активности работы ГорКЭК по профилю “хирургия” более чем в 4 раза, увеличение более чем на 1% послеоперационной летальности при всех семи нозологических формах “острого живота” (при остром аппендиците – втрое!), рост числа неоперированных больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости.  В 2016 году не были прооперированы 115 больных острой кишечной непроходимостью, 81 больной острым аппендицитом, 37 больных ущемленной грыжей и 31 больной перфоративной язвой. Представлен разбор причин отсутствия оперативного лечения ургентных хирургических больных.

За период с 2013 года показана эффективность управленческих решений при целенаправленном контроле качества медицинской помощи в абдоминальной хирургии: 1) повышение интенсивности “работы койки” на 11%, “оборота койки” на 15%, снижение койкодня на 8% при сокращении общего числа хирургических коек на 4%; 2) повышение квалификации и интенсивности работы (в частности, - индивидуальной оперативной активности) абдоминальных хирургов при сокращении общего числа их на 12%; 3) увеличение числа госпитализированных больных по профилю “абдоминальная хирургия” на 15% а оперативных вмешательств – на 19%; объема ВТМП – в 2,6 раз (!).

Несмотря на увеличение общего объема эндовидеохирургических и эндоскопических вмешательств с 14348 в 2013 году до 24240 в 2016 г., удельный вес их в структуре всех операций составляет, в среднем, около 50%, что не может удовлетворять в настоящее время.

Не удается пока изменить и соотношение в госпитализации ургентных и плановых абдоминальных хирургических больных, которое на протяжении трех последних лет составляет 3:1. Очевидна необходимость стимуляции плановой госпитализации.

Выводы 

  1. Эффективная работа такого инструмента контроля КМП, как ГорКЭК, – гарантия успешности медицинской службы в целом и хирургической – в частности.
  2. На примере положительной в целом динамики развития абдоминальной хирургии очевидна важность системного подхода к оценке результатов деятельности конкретных хирургических коллективов и принятия своевременных управленческих решений. 


ИТОГИ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Эргашев О.Н., Главный хирург Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области, Профессор кафедры госпитальной хирургии им. акад. Ф.Г. Углова  ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, д.м.н.

В 2017 году в Ленинградской области проведены мероприятия по оптимизации хирургической работы, созданию трехуровневой системы оказания помощи на базе ГБУЗ ЛОКБ, ГБУЗ ЛООД и 18 межрайонных больниц. Проведено изменение маршрутизации больных хирургического профиля, реструктуризация коечного фонда в пользу коек сложной патологии, развитие малоинвазивной, амбулаторной хирургии, кистевого центра на базе ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ», который вошел в международный регистр.

Проведена модернизация материально-технической базы хирургических стационаров в рамках приоритетных задач оказания хирургической помощи населению муниципальных образований. По основным показателям работы хирургическая служба Ленинградской области имеет позитивный устойчивый тренд. 

Выросло число операций и составило 82380 по сравнению с 81202 в 2016 году. Выросла оперативная активность с 54% до 61,3% в 2017 году. Послеоперационная летальность снизилась до 1,8% с 2,3% в 2016 году.     Укомплектованность хирургами в медицинских организациях Ленинградской области составляет 91,4%. Создана преемственность по вопросам консультативной помощи больным хирургическими заболеваниями в стационарах Ленинградской области и мониторинг маршрутизации такой категории пациентов.

В 2017 проведено совершенствование работы по улучшению качества и доступности оказания хирургической помощи в Ленинградской области на основе внедрения новейших технологий и методов лечения. Получило дальнейшее развитие работа по внедрению высокотехнологичных методов лечения путем тесного взаимодействия с кафедрами федеральных ВУЗов и совершенствованию методов лечения в ГБУЗ ЛОКБ,  ГБУЗ ЛООД и стационарах Ленинградской области. 



ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ В РАБОТЕ АМБУЛАТОРНОГО  И СТАЦИОНАРНОГО ЗВЕНА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ  В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

Безуглый А.В., Титаренко И.В. Санкт-Петербургская ассоциация амбулаторных хирургов

История взаимоотношений стационаров и поликлиник берет свой отсчет от момента создания первых форм госпитальной и амбулаторной медицинской помощи. В начале девяностых годов прошлого века в России и Санкт-Петербурге активно развивались территориальные медицинские объединения. В единую структуру сливались по горизонтальному (поликлиники, КДЦ, женские консультации и детские поликлиники) или вертикальному принципу (поликлинические учреждения и стационары). Эти объединения создавались для более эффективного совместного использования ресурсов здравоохранения. 

Сегодня этих ТМО уже нет, однако их прообразом является система построения амбулаторно-поликлинической помощи в городе, когда несколько поликлинических отделений, находящихся на одной территории, административно подчиняются головной поликлинике.

В данном сообщении речь пойдет о возможных вариантах взаимодействия поликлиник и стационаров при оказании плановой хирургической помощи т.к. госпитализация по срочным и неотложным показаниям - это функции городского бюро госпитализации  и службы скорой медицинской помощи.

В соответствии с требованиями пункта 7 Распоряжения Комитета по здравоохранению №361 от 30.06.08 года «Об утверждении порядка направления пациентов на плановую госпитализацию в стационары взрослой сети системы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», пациент перед плановой госпитализацией как минимум должен предоставить клинический анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови (после 40 лет), флюорография и ЭКГ, остальные исследования – по показаниям. Этого объема явно недостаточно для принятия решения об отсутствии противопоказаний для оперативного вмешательства. Дополнительные исследования пациент проходит после консультации специалистом стационара, что удлиняет сроки предоперационного обследования и заставляет больного наносить еще не один визит к будущему лечащему врачу. Устранению этой проблемы могли бы способствовать несколько решений:

  • разработка и внедрение стандартов (протоколов) предоперационного обследования больных, единых для стационара и поликлиники;
  • наличие обратной связи между хирургами стационаров и поликлиник, позволяющей своевременно корректировать возникающие сложности; 
  • организация приема профильных пациентов хирургом стационара  в поликлинических учреждениях или организация работы консультативнодиагностических отделений при стационарах, где будущий лечащий врач 

в ходе приема отбирает себе пациентов для плановых операций. Тем более, что ряд исследований (УЗИ, эндоскопии и др.) специалисты стационаров предпочитают выполнять самостоятельно или руками известных им врачейдиагностов. 

Анализ дефектов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе является одним из резервов повышения эффективности хирургической помощи. Сегодня не существует действенной системы фиксации дефектов, анализа причин и, самое главное, механизма их предупреждения. Предметом внимания являются «результативные» дефекты, повлекшие за собой значимые события (осложнения, утяжеление состояния больного, летальный исход). Как правило, информация о подобных случаях доводится до руководства АПУ, из которого пациент прибыл на лечение. Далее на заседании врачебных комиссий происходит разбирательство с выводами. Наиболее значимые случаи выносятся на заседание городского КЭК. Таких случаев за год набирается несколько десятков. Реальное число дефектов исчисляется сотнями. В лучшем случае в стационарах ведется журнал учета дефектов, однако анализ их количества, причин возникновения и мер по предупреждению до поликлинического звена не доводится. В этой связи налаживанию взаимопонимания между стационарами и поликлиниками способствовало бы возрождение должностей старших хирургов районов, к которым и стекалась бы информация из специализированных стационарных учреждений.

Информационный обмен. Пациенты, направленные на плановую госпитализацию  в стационар, при себе, как правило, ничего кроме направления и минимума результатов лабораторного обследования не приносят. Амбулаторная карта, содержащая важную информацию, остается в поликлинике. Точно также, пациент, выписывающийся из стационара на долечивание в поликлинику, приносит с собой только не всегда информативный выписной эпикриз. И в том, и в другом случае врачи испытывают серьезный информационный дефицит, пополнять который можно только в живой беседе с пациентом или повторно осуществлять контрольные исследования (рентгенография, УЗИ и т.д.).

Выходом из этой ситуации является создание единого информационного пространства, содержащего важные сведения о конкретном пациенте, с возможностью доступа к ним как стационарных, так и амбулаторных врачей. Пока такие медицинские информационные системы внедряются в работу отдельных учреждений и объединение их в общегородскую сеть – задача не самой ближайшей перспективы. Временным решением, возможно, явилось бы создание носимого индивидуального запоминающего устройства (флешки) для каждого пациента, на которых можно было бы хранить оцифрованную информацию (электронная амбулаторная карта).

Маршрутизация пациентов. Выбор стационара, в котором можно пройти плановое хирургическое лечение, зачастую обусловлен не загруженностью коек этого учреждения или длительностью ожидания, а территориальной близостью, репутацией учреждения  и рекомендациями врачей или других пациентов. Это приводит к тому, что длина листов ожидания в различных стационарах серьезно отличается.

На протяжении трех лет в городе по инициативе ТФОМС ведется работа по внедрению автоматизированной информационной системы «Информационное сопровождение организации медицинской помощи» (АИС ИНФОРМ МП). Из пилотного проект превратился в полномасштабный процесс информационного сопровождения движения застрахованного лица и координации работы АПУ и стационаров, работающих в системе ОМС. 

Задачи стационаров: передают сведения о наличии свободных мест по профилям отделений с учетом периода ожидания; о сроках ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке; о застрахованных лицах, госпитализированных по направлениям и экстренно для оказания медицинской помощи в стационаре; о количестве выбывших пациентов, в том числе переведенных в другие стационары; о расписании работы отборочных комиссий.

Получают сведения о застрахованных лицах, получивших в плановом порядке направления на госпитализацию в стационар.

Задачи АПУ: получение информации от стационаров о расписании работы отборочных комиссий и состоянии коечного фонда; формирование направления на госпитализацию (выбор стационара, времени явки на отборочную комиссию, проверка страховой принадлежности пациента, формирование памятки о явке на отборочную комиссию и передача информации в ТФОМС и страховую медицинскую организацию); аннулирование направления; формирование отчетов.



МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА

Королев М.П. Председатель Санкт-Петербургского отделения РОХ, Заведующий кафедрой общей хирургии  с курсом эндоскопии СПбГПМУ,  д.м.н., профессор

Развитие эндоскопии за последнее десятилетие совершенно по-другому позволило подойти к диагностике и лечению многих заболеваний на совершенно другом уровне. Появление в современных цифровых эндоскопах таких функций как ZOOM, NBI значительно повысило диагностические возможности современной эндоскопии особенно в диагностике раннего рака, различных воспалительных заболеваний ЖКТ.

Одним из наиболее сложных разделов хирургии является хирургия пищевода. Сегодня практически все заболевания пищевода можно лечить с помощью современной эндоскопии.

СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» много лет занимается хирургией пищевода. В настоящее время практически все операции на пищеводе мы выполняем  с использованием эндоскопической техники.  Так, например, ахалазия пищевода – операция РОЭМ 84 больных, дивертикул Ценкера – эндоскопическая дивертикулотомия 105 операций, стриктуры пищевода более 300 больных. Сегодня эндоскопия позволяет выполнять резекцию и диссекцию слизистой пищевода при раннем раке, выполнять туннельные операции при подслизистых образованиях, ушивать пищевод при его перфорации, лигировать варикозные вены пищевода, удалять полипы. Практически открытых операций нет, кроме операций на пищеводе при раке II и III cn.

Все малоинвазивные операции на 40-45% экономически выгодны чем открытые операции (короткий койко-день, отсутствие длительных больничных листов, отсутствие инвалидности, значительно лучший функциональный результат лечения).



ОДНОБАЛОННАЯ И КАПСУЛЬНАЯ ЭНТЕРОСКОПИЯ. ЭФФЕКТИВНОСТЬ  В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ ТОНКОЙ КИШКИ

Кузьмин-Крутецкий М.И. д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндоскопии Северо-Западного Государственного Медицинского Университета им. И. И. Мечникова

Мальков В.А., Ассистент кафедры эндоскопии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Заведующий эндоскопическим отделением СПбГУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» МЗ РФ

Один из самых труднодоступных органов для диагностики это тонкая кишка.  Методами диагностики патологии тонкой кишки до недавнего времени были колоноскопия с осмотром терминального отдела подвздошной кишки, эзофагогастродуоденоскопия с осмотром двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тонкой кишки, остальные ее участки при этом остаются не исследованными.  К другим способам диагностики можно отнести лучевые методы диагностики, которые имеют достаточно низкий процент эффективности, например, чувствительность лучевых методов исследования при кровотечениях из тонкой кишки составил всего 5%, но при стриктурах и опухолях до 70% по данным некоторых авторов. Трудности выявления патологии этого органа способствуют появлению и развитию таких методов исследования как видеокапсульная эндоскопия и энтероскопия.  В нашей клинике   мы имеем опыт работы с пациентами, которым выполнялась видеокапсульная энтероскопия, и однобалонная энтероскопия. Количество пациентов, которым была выполнена однобалонная энтероскопия составило 25 человек. Количество пациентов с видеокапсульной эндоскопией составило 43 человека. 

Показаниями для выполнения однобалонной энтероскопии в нашем случае были:

  • Желудочно-кишечное кровотечение с неустановленным источником -  12 пациентов
  • Подозрение на опухоль тонкой кишки- 4 пациента
  • Инородное тело – 2 пациента
  • Боли в животе – 6 пациентов
  • ЭРХПГ (при оперированном желудке по Б2 на отключенном по Ру анастомозе) – 1 пациент

При видеокапсульном исследовании:

  • Желудочно – кишечное крвотечение с неустановленным источником -  17 пациентов
  • Анемия – 6 пациентов
  • Болезнь Крона – 7 пациентов
  • Синдром болей в животе – 12 пациентов 
  • Нейроэндокринная опухоль 1 пациент

Отсутствие описанных выше методов исследований, в перечне услуг, выполняемых в рамках обязательного медицинского страхования, делает их платными. А расходный материал, такой как шинирующая трубка для энтероскопа и сама видеокапсула являются достаточно дорогостоящими. Что заставляет нас выполнить эти исследования максимально информативно и эффективно для пациента. Поскольку сама процедура энтеросокопии предполагает, как минимум 2 этапа исследования, это этап исследования через рот и этап транс анального исследования, то в данном случае встает вопрос о качественной подготовке пациентов к процедуре. При этом если учесть еще и видеокапсульное исследование, а видеокапсула является прибором, лишенным возможности отмывания слизистой оболочки, то при плохой подготовке ее информативность будет крайне низкой. Традиционно, препаратом для подготовки к таким процедурам мы использовали фортранс из-за его надежности. На сегодняшний день мы столкнулись с проблемой переносимости пациентами фортранса, что заставило нас найти новый способ эффективной подготовки тонкой и толстой кишки у пациентов этой группы. Сейчас этим препаратом является лавакол. В группе с пациентами, которых готовили к однобалонной энтероскопии, у нас было 12 пациентов, подготовленных препаратом Фортранс и 12 пациентов приготовленными препаратом Лавакол. При этом только в группе пациентов с фортрансом в одном случае была отмечена неудовлетворительная подготовка из-за того, что пациент не выпил достаточный объём препарата по причине непонравившегося ему вкуса. Таким образом, мы не отметили существенной разницы между подготовкой пациентов препаратом лавакол и фортранс. Но при этом отдельно стоит заметить, что пациенты в группе лавакол отмечали, что принимать его значительно легче чем фортранс и требуется меньший объём. В группе пациентов с видеокапсульным исследованием, 43 человека, 22 человека выбрали для подготовки препарат лавакол и только в одном случае отмечалась плохая подготов в следствии нарушения режима приема препарата, против 21 пациента в группе с фортрансом, где было 2 плохо подготовленных пациента. 

Эффективность видеокапсульного исследования составила:

  • Желудочно – кишечное крвотечение с неустановленным источником - 94%
  • Анемия – 17%
  • Болезнь Крона – 83%
  • Синдром болей в животе – 16% 
  • Нейроэндокринная опухоль только 1 пациент, говорить об информативности не корректно

При энтероскопии:

  • Желудочно-кишечное кровотечение с неустановленным источником -  77%
  • Подозрение на опухоль тонкой кишки- 50%
  • Инородное тело – 50%
  • Боли в животе – 16% 

И в заключении можно сказать о высокой эффективности таких методов диагностики как видеокапсула и однобалонная энтероскопия в выявлении источников кровотечения, изолированном поражении тонкой кишки при болезни Крона и при извлечении инородных тел. Во всех этих случаях полученные данные определяли дальнейшую тактику ведения этих пациентов и повлияли на благополучный исход и выздоровление.